怎樣預防CSEA麻醉平面異常廣泛和全脊麻的幾種方法

一  CSEA時，向硬膜外腔注入局麻藥時可引起腰麻平面進一步擴散，甚至麻醉平面異常廣泛，究其原因有滲漏效應和容量效應之說。滲漏效應認為局麻藥經腰麻針穿刺硬膜后留下的孔隙滲入到蛛網膜下腔引起阻滯平面廣。容量效應認為注入局麻藥后硬膜外腔的容積增加，使蛛網膜下腔的腦脊液容積相應減少，局麻藥在腦脊液的擴散作用增加所致。為了避免阻滯平面廣泛，目前主張蛛網膜下腔應用小劑量重比重液（1-2ml）獲得局限的阻滯平面。在腰麻平面完全固定前分次小劑量硬膜外注藥，每次3-5ml,總量平均10ml。CSEA的用量小于一般硬膜外麻醉，只需每節1.5-3ml.

二  CSEA最擔心的是硬膜外置管是導管通過硬脊膜上腰麻孔進入蛛網膜下腔，如果發現不及時，將產生全脊麻。多數認為硬膜外導管一般不會通過硬脊膜上的腰穿孔進入蛛網膜下腔，關鍵問題是麻醉醫生對操作不可掉以輕心，因為硬膜針進入硬膜外腔有可能損傷硬脊膜，導致硬膜外導管有可能通過損傷部位進入蛛網膜下腔，因此，CSEA應跟硬膜外麻醉一樣需要做試驗給藥。一般步驟為：如腰麻平面在T11以下，硬膜外腔注入2%利多卡因3ml,，如導管在硬膜外腔，平面最多升高兩節段，不致引起血壓明顯波動，也便于觀察硬膜外腔內麻藥分布情況。如果在蛛網膜下腔， 可引起平面明顯增高，但不足以導致膈肌麻痹，這對安全至關重要。

三  CSEA應用剖宮產等短時間手術時，SA基本上能滿足手術需要，硬膜外只是留作術后鎮痛。盡管該類手術不需要使用硬膜外麻醉，但在術中一定要向硬膜外腔追加試驗劑量或鎮痛負荷劑量的局麻藥，以排除硬膜外導管誤入蛛網膜下腔或血管，只有確定導管位置好，硬膜外用作術后鎮痛才能安全有效。     

腰硬聯合阻滯中SA的失敗原因分析

據報道：CSEA中的SA失敗率為4%-10%，其可能原因有：

1 硬膜外穿刺針不在硬膜外腔，穿刺方向偏斜

2 腰麻穿刺針的針孔未能穿透硬脊膜，把注入硬膜外腔的生理鹽水誤為腦脊液

3 腰穿針雖放置正確，但其孔可能被神經根等阻塞，腦脊液回流困難

4 小于27G腰穿針會影響腦脊液流出速度，造成到位腰穿針判斷失誤，增加SA失敗率

5 穿刺技術不熟練，判斷不準確。硬膜外阻滯的失敗率低于腰麻，但比單純硬膜外阻滯的失敗率高，其原因有：a 硬膜外導管置管困難，CSEA時一般在腰麻后3-4min完成硬膜外腔置管，否則可能出現單側阻滯或腰麻平面不夠或過高。b 硬膜外導管誤入血管。

應用CSEA時應掌握以下原則：

1  嚴格無菌操作，抽吸局麻藥使用過濾器

2  盡量應用低濃度的局麻藥

3 盡量避免應用利多卡因，若需要用利多卡因時劑量不超過60mg,，濃度不超過2.5%

4  禁用血管收縮藥和高滲糖配制局麻藥

5  脊麻失敗，重復穿刺應慎重